Kies de interval die van toepassing is jaarlijks maandelijks eenmalig *

Bijdrage 25 50 100 anders *

Anders

Bankrekeningnr *

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

Email *

Hartelijk dank voor uw donatie.

Wij zullen er alles aan doen om het geld in te zetten voor

"Zorgen voor een beter bestaan van Haïtiaanse weeskinderen".

Het bestuur,